下記フォームに必要事項をご記入のうえ、確認ボタンを押してください。
確認画面で記入内容にお間違いがないかご確認のうえ、申し込みボタンを押してください。
新加入は「登録申込み」「出資金の振込(手数料は実費負担)」の2つが確認できた時点とします。
確認後
10日程
で、ご登録の住所に出資金手帳が届きます。
(※印は必須項目)
お名前(氏)
※
氏
名
(全角)
フリガナ(氏)
※
氏
名
(全角)
生年月日
※
西暦
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
(半角数字)
性別
※
男性
女性
メールアドレス
※
(半角)
メールアドレス再入力
※
(半角)
ご住所
※
〒
例)3960066 -(ハイフン)不要
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
※市区町村、番地、建物名、部屋番号まで
電話番号
※
例)078-0000-0000
FAX番号
例)078-0000-0000
携帯番号
例)090-0000-0000
出資額
※
円
毎月の積立増資
(希望される方のみ)
円
積立増資方法
病院・診療所の窓口で渡します。
支部の担当者に渡します。
集金に来てください。
銀行自動引落を申込ます。(口座引落の用紙を郵送します。)
振り込みをします。
その他
機関紙送付先
(ご自宅以外を希望の方)
〒
例)3960066 -(ハイフン)不要
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
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岡山県
広島県
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宮崎県
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沖縄県
※市区町村、番地、建物名、部屋番号まで